Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Kişisel Bilgiler – Adım 1 / 3YerleşimAd SoyadKimlik TürüPasaport NoYabancı Kimlik NoYerleşimPasaport No:Yabancı Kimlik No:ÜlkeABD Küçük Harici AdalarıABD Küçük Harici AdalarıAfganistanAlmanyaAmerika Birleşik DevletleriAmerikan SamoasıAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua ve BarbudaArjantinArnavutlukArubaAvustralyaAvusturyaAzerbaycanBahamalarBahreynBangladeşBarbadosBatı SahraBelarusBelizeBelçikaBeninBermudaBhutanBirleşik Arap EmirlikleriBolivya (Çok Uluslu Devlet)Bonaire, Saint Eustatius ve SabaBosna-HersekBotsvanaBouvet AdasıBrezilyaBritanya Hint Okyanusu TopraklarıBrunei DarussalamBulgaristanBurkina FasoBurundiBüyük Britanya ve Kuzey İrlanda Birleşik KrallığıCabo VerdeCayman AdalarıCebelitarıkCezayirCibutiCocos (Keeling) AdalarıCook AdalarıDanimarkaDominik CumhuriyetiDominikaDoğu TimorEkvadorEkvator GinesiEl SalvadorEndonezyaEritreErmenistanEstonyaEsvatini (Krallığı)EtiyopyaFalkland Adaları (Malvinas)Faroe AdalarıFasFijiFildişi SahiliFilipinlerFilistin (Devleti)FinlandiyaFransaFransız GinesiFransız Güney TopraklarıFransız PolinezyasıGabonGambiyaGanaGineGine-BissauGrenadaGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuyanaGüney AfrikaGüney Georgia ve Güney Sandviç AdalarıGüney SudanGürcistanHaitiHeard Adası ve McDonald AdalarıHindistanHollandaHondurasHong KongHırvatistanIrakJamaikaJaponyaJerseyKamboçyaKamerunKanadaKaradağKatarKazakistanKenyaKiribatiKolombiyaKomorlarKongoKongo (Demokratik Cumhuriyet)Kore (Cumhuriyeti)Kore (Demokratik Halk Cumhuriyeti)KosovaKosta RikaKurasaoKuveytKuzey Makedonya (Cumhuriyeti)Kuzey Mariana AdalarıKübaKıbrısKırgızistanLao Demokratik Halk CumhuriyetiLesotoLetonyaLiberyaLibyaLihtenştaynLitvanyaLübnanLüksemburgMacaristanMadagaskarMakauMalaviMaldivlerMalezyaMaliMaltaMan AdasıMartinikMarşal AdalarıMauritiusMayotteMeksikaMikronezya (Federal Devleti)Moldova (Cumhuriyeti)MonakoMonseratMoritanyaMozambikMoğolistanMyanmarMısırNamibyaNauruNepalNijerNijeryaNikaraguaNiueNoel AdasıNorfolk AdasıNorveçOrta Afrika CumhuriyetiPakistanPalauPanamaPapua Yeni GineParaguayPeruPitcairnPolonyaPortekizPorto RikoRomanyaRuandaRusya FederasyonuRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension ve Tristan da CunhaSaint Kitts ve NevisSaint LuciaSaint Martin (Fransız kısım)Saint Pierre ve MiquelonSaint Vincent ve Grenadin AdalarıSamoaSan MarinoSao Tome ve PrincipeSenegalSeyşellerSierra LeoneSingapurSint Maarten (Hollandalı kısım)SlovakyaSlovenyaSolomun AdalarıSomaliSri LankaSudanSurinamSuriye Arap CumhuriyetiSuudi ArabistanSvalbard ve Jan MayenSırbistanTacikistanTanzanya (Birleşik Cumhuriyeti)TaylandTayvan, Çin CumhuriyetiTogoTokelauTongaTrinidad ve TobagoTunusTurks ve Caicos AdalarıTuvaluTürkiyeTürkmenistanUgandaUkraynaUmmanUruguayVanuatuVatikan Şehir DevletiVenezuela (Bolivarcı Cumhuriyeti)VietnamVirjin Adaları (ABD)Virjin Adaları (İngiliz)Wallis ve FutunaYemenYeni KaledonyaYeni ZelandaYunanistanZambiyaZimbabveÅland AdalarıÇadÇek CumhuriyetiÇinÖzbekistanÜrdünİran (İslam Cumhuriyeti)İrlanda (Cumhuriyeti)İspanyaİsrailİsveçİsviçreİtalyaİzlandaŞiliAnne adıDoğum TarihiGG12345678910111213141516171819202122232425262728293031AA123456789101112YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Baba adıCinsiyetBelirtilmediBelirtilmediErkekKadınAdresİleri1. Vücudunuzda doğumsal-kalıtsal veya sonradan edinilmiş hastalık ya da deformite (şekil bozukluğu, engel) var mı?EvetHayır2. Sürekli olarak kullandığınız İlaç var mi? Hastalık tanısı ve İlaç İsimleri nelerdir?EvetHayır3. Şu an planlanan, uygulanan bir tedavi ya da ameliyat planı var mı?EvetHayır4. Kanser, tümör, kist, nodül vb. Hastalıklar İçİn tedavi, ameliyat, transplantasyon, kemoterapi, radyoterapi, fizik tedavi, diyaliz, eswl vb. İşlemleri yapıldı veya önerildi mi?EvetHayır5. Bugüne kadar yapilan görüntüleme, endoskopi, laboratuar, biopsi-patoloji tetkiklerinde normal dışı durum saptandı mı?EvetHayır6. AIDS, HIV hastalığınız var mı?EvetHayır7. Kalp ve damar sistemi hastalıklar var mı? Stent, by-pass, pil (pace maker) vb. Tedavi yapıldı veya önerildi mi?EvetHayır8. Hipertansiyon, hiperlipidemi hastalığınız var mı?EvetHayır9. Diabetes mellitus (şeker hastalığı tip1 / tip2)EvetHayır10. Hepatit / sarılık, siroz ve karaciğer hastalıklarıEvetHayır11. Pankreas hastalıkları ve dalak hastalıklarıEvetHayır12. Böbrek, İdrar yolu üriner sistem hastalıkları (böbrek yetmezliği, tek böbreklilik, taş vb.)EvetHayır13. Nöroloji / sinir sistemi hastalıkları (epilepsi, multiple skleroz, parkinson vb.)EvetHayır14. Felç (İnme), serebral beyin damar hastalıkları (beyin kanaması)EvetHayır15. Psikiyatrik hastalıklarEvetHayır16. Kan ve kemik iliği hastalıkları, pıhtılaşma bozukluklarıEvetHayır17. Akciğer ve solunum sistemi hastalıkları (koah, astım vb.)EvetHayır18. Kemik, kas, eklem, lenf bezi, bağ dokusu hastalıklarıEvetHayır19. Romatizmal hastalıklar (ankilozan spondilit, sistemık lupus eritematozum vb.)EvetHayır20. Boyun, sırt, bel omur ve disk hastalıkları, omurga eğrilikleri (vertebral, İntervertebral hast.)EvetHayır21. Sindirim sistemi hastalıkları (gastrit, ülseratif kolit, crohn vb.)EvetHayır22. Anorektal hastalıkları (hemoroid, anal fissür vb.)EvetHayır23. Guatr / tiroid bezi hastalıklarıEvetHayır24. Hipofiz bezi, böbreküstü bezi hastalıkları (prolaktinoma, cushing vb.)EvetHayır25. Jinekolojik / rahim/yumurtalık hastalıklarıEvetHayır26. Prostat, varikosel, hidrosel vb. hastalıklarEvetHayır27. Varis ve periferik venöz damar hastalıklarıEvetHayır28. Zeka bozuklukları / mental retardasyonEvetHayır29. Meme hastalıklarıEvetHayır30. Cilt ve allerjik deri hastalıkları (sedef / psöriazis, gut vb.)EvetHayır31. Bademcik, sinüs, konka hastalıkları ve septum deviasyonuEvetHayır32. Göz ve kulak hastalıkları (görme kaybı ve İşitme kusuru vb.)EvetHayır33. Genetik hastalıklar (down sendromu, klinefelter sendromu, kromozomal anomaliler vb.)EvetHayır34. Vücudunuzun herhangi bir yerinde protez / platin / vida var mıdir?EvetHayır35. Şu an hamile misiniz? Evet ise kaç aylık?EvetHayırTek Satırlı Metin36. Askerlik görevinize mani ya da herhangi bir engel / özür durumunuz var mıdir?EvetHayır37. Sigara kullanıyor musunuz? Günde kaç adet ve ne kadar zamandır?EvetHayırSigara detay38. Alkol kullanıyor musunuz? Haftada kaç kadeh ve ne kadar süredir?EvetHayırAlkol detay39. Tehlikeli ve profesyonel bir spor dalı ile uğraşıyor musunuz? (dalma, pilotluk, dövüş sporları, araba ve motosiklet yarışları vb.)EvetHayır40. Daha önce herhangi bir sigorta şirketinden onaylanan poliçe ya da ret olan başvurunuz var mı? Hangi sigorta şirketi ve hangi yıllar? İstisna/muafiyet ve ek prim uygulanan hastalık var mıdır? Neden?EvetHayırGeçmiş poliçeÖncekiİleriToplam$ 0.00Birden Çok Ögeİlk Öğe – $ 10.00İkinci Öğe – $ 25.00Üçüncü Öğe – $ 50.00ÖncekiGönder
